Ansia da prestazione scolastica: il caso di Veronica

Veronica è una bambina di 11 anni che vive con i propri genitori e frequenta il I anno di scuola media.

Presentava una serie di sintomi fisici che sono stati oggetto di accertamenti medici i quali hanno negato un’origine medica o organica degli stessi.

Una volta esclusa ed accantonata l’ipotesi di una condizione medica esistente, i medici hanno ricondotto il quadro sintomatologico al piano psicologico e dunque hanno consigliato ai genitori di affidarsi ad uno psicologo.

Il disagio emotivo della bambina si manifestava con una forte ansia correlata anche a sintomi fisici quali marcato pallore del viso, rigidità muscolare, tachicardia, mal di testa e un’andatura rallentata.

Tali sintomi si sono progressivamente esacerbati nel tempo andando ad interferire con svariati ambiti di vita di Veronica.

I genitori preoccupati per le condizioni psicofisiche della figlia hanno cercato un supporto psicologico e, navigando in Internet, hanno trovato il sito dello studio e deciso di contattarmi per fissare un appuntamento.

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: I PRIMI COLLOQUI DI RACCOLTA DI INFORMAZIONI CON VERONICA

Il primo colloquio con Veronica viene svolto insieme ai genitori per poter fare un punto della situazione e per stabilire assieme come muoverci.

La mamma riporta che Veronica è una bambina che ha sempre frequentato la scuola elementare molto volentieri e che non ha mai avuto difficoltà scolastiche, infatti, ha sempre avuto dei voti altissimi.

Nonostante la mamma e il papà dicano a Veronica che i voti non hanno un’importanza tale da doversi preoccupare così tanto, emerge che per lei i voti sono motivo di ansia.

La stessa bambina fa dei cenni di assenso mentre i genitori descrivono il problema.

Veronica in classe ha alcuni compagni delle elementari tra cui la sua migliore amica.

Alcuni di questi compagni, conoscendo la bravura di Veronica e la sua carriera scolastica caratterizzata da voti altissimi, a volte ridono di lei e la prendono in giro quando non prende 10.

Veronica riferisce nel corso del colloquio che “la mamma la rassicura sempre sul fatto che non è importante il voto ma ciò che le resta in termini di conoscenze e che un voto non conta così tanto da doverci stare così male”.

La mamma riporta che l’ansia dei voti è divenuta disfunzionale in particolare da quando ha iniziato la scuola media.

Lo studio, “l’importanza di prendere tutti 10”, è diventato per Veronica insostenibile in termini di disagio emotivo e di ansia.

Inoltre, da qualche mese Veronica manifesta in volto un pallore che va via via aumentando insieme a frequenti mal di testa che portano i genitori a preoccuparsi (componente somatica dell’elevato stato di tensione).

Una volta che tutti i medici specialisti hanno disconfermato le cause organiche di questi sintomi e che gli esiti dei vari esami hanno negato la presenza di patologie fisiche, gli stessi medici e la pediatra hanno ricondotto il quadro ad un piano psicologico, unico aspetto che, riferisce la mamma, non era ancora stato valutato e preso in considerazione.

A detta della mamma non è stato considerato il piano psicologico della bambina in quanto non ha mai dato alcuna preoccupazione o difficoltà di gestione tale da portarli a pensare ad un’origine psicologica di tali sintomi.

La signora presenta lei e suo marito come una coppia di genitori presenti per le loro figlie e molto attenti alle loro esigenze e problematiche.

Non per questo però nega la possibilità che questa forte ansia che Veronica manifesta, anche con dei sintomi fisici, possa essere correlata alla preoccupazione della scuola e dei voti, andando quindi a configurare la presenza di un problema di ansia da prestazione scolastica.

Concordiamo, infine, la somministrazione di una serie di test e questionari standardizzati con i quali avremmo analizzato il livello di ansia e di preoccupazione che caratterizzavano il problema di Veronica per poi confrontarlo con un campione di pari età e rilevare la rilevanza sul piano clinico della sua sintomatologia.

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: GLI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI E L’ASSESSMENT CLINICO

Di seguito di riporta il processo diagnostico implementato per riconoscere e definire il problema di ansia di Veronica.

I vari test sono stati compilati con Veronica in modo tale da sfruttare il momento di assessment clinico per iniziare a costruire con lei una relazione terapeutica che avrebbe favorito l’efficacia dell’intervento e delle strategie di gestione dell’ansia da implementare.

Gli aspetti emersi dal colloquio clinico come centrali nel problema di Veronica si riferivano ai seguenti tipi di sintomatologia:

• sintomi di ansia;
• frequenti preoccupazioni sul tema scuola;
• somatizzazione/sintomi fisici di ansia.

Per completezza del processo diagnostico e diagnosi differenziale si sono verificati tramite test standardizzati dedicati anche autostima e tono dell’umore (per rilevare la presenza di eventuali sintomi depressivi).

Per approfondire questi aspetti sintomatologici sono stati previsti i seguenti approfondimenti:

1. RCMAS 2 – Revised Children Manifest Anxiety Scale 2^nd (Test revisionato dell’ansia manifesta in età evolutiva – R.C. Reynolds e B.O. Richmond, OS, 2012) – valutazione dell’ansia;
2. Cosa penso di me (A. Pope, tradotto da Di Pietro) – valutazione dell’autostima;
3. SVSD – Scala di valutazione degli stati depressivi (Muratorio, Pruneti, 2001) – valutazione del tono dell’umore e degli stati depressivi;
4. Diario dei pensieri e analisi funzionale.

Le batterie di test, in particolare la scala RCMAS 2, ha evidenziato un livello di ansia da prestazione scolastica con un indice di 9/10 che indica richiesta di attenzione clinica.

Alla discussione degli item durante il colloquio, Veronica segnala una forte tensione e preoccupazione per alcune situazioni sociali e di prestazione.

All’approfondimento delle risposte al test in fase di colloquio clinico vengono infatti segnalati:

• frequenti mal di testa;
• preoccupazione per le prese in giro anche quando è a casa;
• tensione con adulti che non conosce.

Dall’analisi dei questionari emerge quindi un quadro di ansia da prestazione scolastica concorde con quanto emerso in fase di colloquio clinico e con le ipotesi diagnostiche e di concettualizzazione del caso iniziali.

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: LA CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO DI VERONICA SU CUI IMPOSTARE L’INTERVENTO

Al fine di impostare l’intervento clinico personalizzato sulle caratteristiche specifiche del problema di ansia da prestazione scolastica di Veronica, è stata delineata la concettualizzazione del caso di seguito riportata.

Veronica, come conseguenza all’educazione molto impostata dei genitori e per sue caratteristiche personali, presentava una marcata introversione, timidezza, paura del giudizio e tendenza a rispondere con ansia.

Tali conseguenze, al momento del passaggio alla scuola media, hanno impattato con la maggiore rigidità e severità dello stile didattico dei professori.

Allo stesso tempo, date le ottime capacità scolastiche di Veronica, pensando di “spronarla”, i professori erano molto esigenti nei suoi confronti, facendole notare ogni minimo errore e cercando di correggerla e darle indicazioni su ogni cosa che faceva, nonostante gli ottimi risultati.

Le elevate richieste degli insegnanti hanno determinato un aumento di preoccupazioni e ansia da prestazione scolastica che era presente sia a scuola che a casa nel momento dei compiti.

Veronica faceva di tutto pur di non essere ripresa dagli insegnanti che per spronarla davano sempre una correzione a prescindere dalla prestazione o dalla presenza di errori significativi.

Inoltre, tale livello di tensione si è combinato con le difficoltà di Veronica sul piano sociale, in quanto difficilmente riusciva a gestire le prese in giro che arrivavano dai compagni nel momento in cui veniva ripresa dall’insegnante.

Ansia e preoccupazioni sono aumentate progressivamente nel tempo fino a generare un livello di tensione e rimuginio (worry) pressoché costante che ha determinato un significativo livello di disagio con concomitanti sintomi fisici (es. tachicardia, mal di testa, elevata tensione muscolare) (Kendall P., Di Pietro M., 1995).

Anche sul piano del funzionamento era emersa una compromissione di funzionamento in termini di difficoltà nei compiti: faceva fatica a concentrarsi ed era eccessivamente meticolosa nell’esecuzione dei compiti.

Tali aspetti allungavano i tempi dei compiti in maniera rilevante e di conseguenza la tensione per la scuola copriva una parte sempre maggiore della giornata di Veronica, contribuendo ad esacerbare e cronicizzare il problema.

Il livello di tensione aveva raggiunto un livello di un’intensità tale da compromettere l’igiene del sonno (aveva spesso incubi che la svegliavano la notte con un’elevata tensione che la portava a chiedere aiuto alla mamma).

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: RESTITUZIONE E CONTRATTO TERAPEUTICO (OBIETTIVI CONCORDATI CON VERONICA E I GENITORI)

Nel colloquio di restituzione è stata riportata alla mamma e a Veronica la concettualizzazione del caso.

Gli obiettivi di trattamento concordati per una prima fase riguardavano:

• aumento del livello di introspezione e riconoscimento dei propri stati emotivi (prerequisito alla gestione dei sintomi sul piano emotivo);
• riduzione della sintomatologia ansiosa;
• gestione delle preoccupazioni legate alla prestazione scolastica.

Sul piano delle procedure di intervento, sarebbero state implementate le seguenti strategie che vengono illustrate e concordate con Veronica e i genitori:

1 Psicoeducazione sul funzionamento e le caratteristiche dell’ansia (componenti fisiologica, cognitiva e comportamentale con gli evitamenti) e il rapporto tra le proprie interpretazioni di quello che accade e le reazioni emotive (pensieri disfunzionali e distorsioni cognitive);

2 Ristrutturazione cognitiva – messa in discussione dei pensieri disfunzionali tramite schede e attività didattiche adeguate all’età e al livello di sviluppo di Veronica (es. Protocollo COOL KIDS);

3 Monitoraggio, adattamento e integrazione delle procedure e strategie implementate fino al raggiungimento degli obiettivi.

4 Follow up di controllo e verifica del mantenimento dei risultati a 1,3 e 6 mesi.

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: IL TRATTAMENTO

1. Psicoeducazione

La fase di psicoeducazione consiste nel far comprendere al meglio alla bambina le variabili emotive e psicologiche che contribuiscono al suo problema di ansia da prestazione scolastica.

Prima di poterle combattere ha bisogno di conoscerle nel loro funzionamento ed esserne consapevole.

Per farle comprendere il funzionamento dell’ansia nelle sue forme adattive o disfunzionali abbiamo visto assieme le tre componenti dell’ansia: fisiologica, cognitiva e comportamentale (Rachman S., 2004).

Sono stati usati degli esempi di un cervo nel bosco con delle preoccupazioni sulla possibilità di incontrare un lupo.

Se il lupo esce da un cespuglio e riesco a fuggire, di lì in avanti, per un meccanismo di condizionamento, con cespugli simili scatterà dell’ansia e questa emozione negativa ha una sua funzione protettiva, adattiva e di utilità nella sopravvivenza, nell’affrontare le minacce che il nostro ambiente ci pone.

Tuttavia, se il cervo inizia ad avere paura costante per ogni filo d’erba, la risposta di ansia sarà esagerata e potrà diventare un problema che genera significativo disagio il quale non porta a nulla se non a stare male.

Insieme a Veronica, per favorire la presa di consapevolezza del funzionamento del suo problema, abbiamo cercato le corrispondenze tra la storia del cervo e il suo problema di ansia da prestazione scolastica e da lì abbiamo fatto emergere alcune situazioni che per lei rappresentavano il lupo.

Inoltre, per la fase successiva di psicoeducazione sono state estrapolate le schede didattiche sul rapporto tra pensieri ed emozioni del manuale l’ABC delle mie emozioni (Di Pietro M., 2014).

Insieme a Veronica abbiamo lavorato sui seguenti temi:

• rapporto tra pensieri ed emozioni;
• ruolo dello stile interpretativo nel determinare il tipo e l’intensità dell’emozione;
• distorsioni cognitive (semplificate a quattro e chiamate virus mentali per adattarsi al livello di sviluppo di Veronica).

Di seguito vengono riportati degli spunti di scheda didattiche di lavoro per distinguere le risposte emotive dai pensieri e comprendere il modello ABC:

Esercizi didattici analoghi a quelli proposti durante il colloquio tramite le schede sono stati assegnati da svolgere a domicilio con la guida e supporto dei genitori.

Lo scopo era consolidare l’acquisizione delle nuove abilità introspettive e di riconoscimento delle modalità disfunzionali di pensiero che generavano le reazioni di ansia esagerate e disfunzionali.

Inoltre, la mamma avrebbe potuto acquisire padronanza delle procedure per guidare Veronica nella loro esecuzione nel contesto di casa.

Una volta verificata la corretta esecuzione degli esercizi preliminari si è passati alla fase di ristrutturazione cognitiva.

2. Ristrutturazione cognitiva

Per implementare la ristrutturazione cognitiva (tecnica cognitiva di modifica dei pensieri disfunzionali e delle preoccupazioni) tramite modalità adeguate al livello di sviluppo di Veronica sono stati utilizzati gli esercizi dell’investigatore del Programma COOL KIDS (Lineham H.J., Abboti M., Wignall A., Rapee R.M., 2014).

Tutti gli step del programma rispetto all’esercizio dell’investigatore sono stati seguiti al colloquio e assegnati come homework tra un colloquio e l’altro sempre con la guida dei genitori come per la fase di psicoeducazione.

Di seguito si riporta un esempio di esecuzione del programma svolto insieme a Veronica:

Nella prima fase venivano analizzati insieme a Veronica dei casi standard sganciati dal suo problema specifico in modo da farle familiarizzare con l’esercizio di messa in discussione dei pensieri disfunzionali.

Successivamente, sia a colloquio che come homework doveva esercitarsi con esempi di situazioni di tipo ansioso che la riguardavano.

I colloqui successivi sono stati focalizzati sull’affinare la strategia di gestione dei pensieri negativi e farla automatizzare da Veronica nel suo contesto naturale per fronteggiare le preoccupazioni legate alla scuola che caratterizzavano il suo problema.

3. Monitoraggio e adattamento delle procedure

I colloqui successivi hanno avuto lo scopo di monitorare la progressiva riduzione di sintomatologia e la corretta esecuzione delle tecniche implementate.

L’obiettivo verso cui si tendeva era far interiorizzare e automatizzare a Veronica il processo di messa in discussione dei pensieri acquisito in maniera guidata tramite l’esercizio dell’investigatore.

In tal modo avrebbe potuto usare quelle strategie di gestione di pensieri e preoccupazioni nel momento stesso in cui scattava il problema di ansia.

Delle domande che componevano l’esercizio dell’investigatore quella che si è rivelata più utile e che quindi era stata più utilizzata da parte di Veronica è stata: “Che cosa è successo le altre volte in cui mi sono preoccupata?”.

Ad esempio, rispetto all’essere ripresa da parte dell’insegnante, inizialmente Veronica ingigantiva la connotazione negativa e di gravità dei commenti dell’insegnante che veniva visto come un qualcosa di catastrofico con conseguenti preoccupazioni e tensione.

Quando scattava una preoccupazione di questo tipo, Veronica pensava a situazioni simili avvenute in precedenza, diventando consapevole che le conseguenze negative che anticipava sistematicamente non si verificavano.

A questo punto la totalità dei sintomi che erano oggetto di monitoraggio erano rientrati e non vi erano aspetti clinicamente rilevanti rimasti.

Si è quindi concordato con Veronica e i genitori di avviare la fase conclusiva di colloqui di follow up a tempistica variabile con l’obiettivo di verificare il mantenimento dei risultati nel tempo.

L’ultimo colloquio, prima di concordare i follow up, è stato dedicato ad un ripasso generale di tutto il percorso di intervento con entrambi i genitori presenti, insieme alla consegna di slide informative e un libro di autoaiuto sulla terapia cognitiva e le strategie di ristrutturazione cognitiva per i genitori (Ellis A., 1993).

4. Follow up

4A. Colloquio di follow up a 1 mese

Sono stati concordati dei colloqui di follow up rispettivamente a 1, 3 e 6 mesi.

Il primo colloquio di follow up ha ripreso tutte le procedure implementate e ha analizzato rapidamente i seguenti aspetti:

• livello e gestione sintomi di ansia;
• padronanza di utilizzo della ristrutturazione cognitiva (esercizio dell’investigatore svolto su un esempio di situazione a campione).

Non vi erano sintomi rilevanti e i risultati conseguiti potevano dirsi mantenuti.

Inoltre, il test RCMAS 2 è stato risomministrato come verifica e ha rilevato una significativa riduzione dell’indice di ansia da prestazione scolastica rispetto alla somministrazione iniziale durante la fase di assessment: gli obiettivi di intervento erano stati raggiunti!

La riduzione del punteggio al test RCMAS 2 ha confermato la riuscita dell’intervento e l’acquisizione da parte di Veronica delle strategie di gestione dell’ansia.

La parte finale del colloquio è stata svolta con i genitori presenti in modo da raccogliere informazioni osservative dal contesto naturale: entrambi i genitori confermavano l’assenza di manifestazioni di ansia o disagio rilevanti e riportavano un atteggiamento più sorridente e allegro da parte di Veronica nell’ultimo periodo.

Anche i frequenti mal di testa non erano più presenti e il momento compiti era più breve e vissuto con meno peso da parte di Veronica.

Si è quindi fissato il successivo follow up.

4B. Colloquio di follow up a 3 mesi

Al colloquio di follow up dei tre mesi è stata replicata la struttura del precedente colloquio di verifica riscontrando la stessa stabilità dei risultati.

Durante il colloquio si è ripercorso tutto il percorso di intervento, facendo un ripasso dei vari passaggi e delle tecniche di gestione dell’ansia acquisite.

Dato l’esito positivo del colloquio di verifica, insieme a Veronica e ai genitori si è deciso che l’ultimo colloquio di follow up non sarebbe stato necessario e che l’intervento sarebbe stato chiuso in quel colloquio.

Rispetto alla ristrutturazione cognitiva è stato sottolineato il suo carattere di strumento applicabile a qualsiasi ambito di vita in cui si voglia gestire al meglio e in maniera funzionale le proprie emozioni.

Al saluto finale è stata data la massima disponibilità anche per semplici richieste di informazioni al telefono nel caso ne avessero sentito il bisogno.

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: STRUTTURA DELL’INTERVENTO DI VERONICA

L’intervento cognitivo comportamentale per il problema di ansia da prestazione scolastica in età evolutiva, svolto a favore di Veronica, si è composto di un totale di 14 colloqui suddivisi nel modo seguente:

• 3 colloqui – assessment e inquadramento del problema;
• 2 colloqui – psicoeducazione;
• 4 colloqui – ristrutturazione cognitiva;
• 3 colloqui – monitoraggio e adattamento delle procedure;
• 2 colloqui – follow up a 1 e 3 mesi.

UN CASO DI ANSIA DA PRESTAZIONE SCOLASTICA: CONCLUSIONE

Lavorare con Veronica è stato un piacere: una ragazzina dai modi gentili, molto riflessiva e motivata nell’eseguire le indicazioni che le venivano date per venire a capo del suo problema di ansia da prestazione scolastica.

Fino all’ottavo colloquio riportava che le procedure le aveva comprese bene ma che le sue emozioni non rispondevano di conseguenza.

Ad un certo punto, da un colloquio all’altro, la situazione si è ribaltata in positivo: era riuscita ad utilizzare efficacemente le strategie a scuola, proprio nel momento in cui il problema scattava e da lì in poi vi è stata una costante riduzione di sintomatologia.

Molto importante anche il ruolo dei genitori che l’hanno accompagnata durante tutto il percorso e nell’esecuzione di ogni homework che veniva assegnato.

La motivazione e il lavoro di rete con i genitori ha massimizzato l’efficacia dell’intervento clinico proposto che è “fluito” in maniera lineare dal primo contatto fino al follow up conclusivo.

Le strategie di gestione delle emozioni acquisite faranno per sempre parte del bagaglio di risorse educative dei genitori e del vissuto interiore di Veronica nel suo percorso di crescita, trasformando l’intervento in un vero e proprio investimento per il benessere futuro.

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Dott. Alberto Cocco

PSICOLOGO CLINICO

BIBLIOGRAFIA:

Di Pietro M., Bassi E. (2013). L’intervento cognitivo comportamentale in età evolutiva. Strumenti di valutazione e tecniche per il trattamento. Trento: Edizioni Erickson.

Di Pietro, M. (2014). L’ABC delle mie emozioni (8-13 anni). Programma di alfabetizzazione socio-affettiva secondo il metodo REBT. Trento: Erickson.

Ellis A., (1993). L’autoterapia razionale emotiva. Trento: Erickson.

Kendall P., Di Pietro M. (1995). Terapia scolastica dell’ansia. Trento: Erickson

Lineham H.J., Abboti M., Wignall A., Rapee R.M. (2014). Il programma Cool Kids- Manuale del terapeuta. Sassari: Istituto Scienze Cognitive

Pope A. W. (1988). The Five-Scale Test of Self-Esteem for Children: junior and secondary. In Pope, A. W., McHale, S., Craighead, W. E. (1988). Self-esteem enhancement with children and adolescents. New York: Pergamon Press. Trad. It. Di Pietro, M. (a cura di). Cosa penso di me. In Pope, A. W., McHale, S., Craighead, W. E. (2002). Migliorare l’autostima. Un approccio psicopedagogico per bambini e adolescenti (2002), pp. 179-183. Trento: Erickson.

Pruneti, C., Chiti, C., Giusti, M., Rossi, A., Di Nasso, I., & Muratorio, G. B. (2001). La Scala di Valutazione degli Stati Depressivi (SVSD): analisi fattoriale sui risultati ottenuti da una somministrazione a 601 adolescenti in ambito scolastico. PSICHIATRIA DELL INFANZIA E DELL ADOLESCENZA, 68(3), 285-296.

Rachman S. (2004). L’ansia. Bari: Laterza.

Reynolds, C. R., Richmond, B. O., Sella, F., Scozzari, S., & Di_Pietro, M. (2012). RCMAS-2: revised children’s manifest anxiety scale 2. edition: manuale. OS Giunti.